Sykehusapoteket endret rutiner etter cellegiftoverdosen

– Jeg er litt forbannet og kjenner at det tærer på kropp og sjel, sier Sven Erik Aaslid fra Trofors.

Sven Erik Aaslid

Sven Erik Aaslid tror cellegiftoverdosen kunne vært unngått dersom bemanningen ved Sykehusapotek Nord hadde vært god nok.

Foto: Marit Garfjeld / NRK

I september 2014 holdt sønnen hans og en annen ung gutt på å dø av en stor overdose cellegift. De var til behandling ved ved Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. Farmasøyten ved Sykehusapotek Nord som lagde cellegiften, forbyttet glasset med medisinen Methotrexat med et glass av samme merke, men sterkere konsentrasjon. Dermed fikk guttene en cellegift som var 20 ganger sterkere enn de skulle hatt.

Sykehusapotek Nord fikk sterk kritikk i tilsynsrapporten fra Statens legemiddelverk etter overdosen som kunne kostet to unge gutter livet.

Aaslid mener dårlig bemanning var en av årsakene til at feilblandingen kunne skje, noe som også ble påpekt i tilsynsrapporten.

Har ansatt flere

Nå har Sykehusapotek Nord gjort flere endringer for å sikre seg at en slik feil ikke blir gjort igjen.

Camilla Bjørnstad, Sykehusapotek Nord

Ikke bare Sykehusapotek Nord har gjort forbedringer etter cellegiftoverdosen. Også andre apoteker har ønsket å lære av hendelsen, sier leder ved Sykehusapotek Nord, Camilla Bjørnstad.

Foto: Marit Garfjeld

– Vi har ansatt flere apotekteknikere og farmasøyter. Det har vi gjort både på grunn av avviket, men også på grunn av at vi skal flytte inn i nye lokaler og forbereder oss på å øke produksjonen når vi flytter, sier daglig leder Camilla Bjørnstad i Sykehusapotek Nord.

Bjørnstad innrømmer at de var underbemannet med apotekteknikere da feilbladingen skjedde.

– Men det er ikke lett å rekruttere apotekteknikere til produksjonssiden av virksomheten vår, konstaterer Bjørnstad.

Likevel har de lykkes, blant annet ved å invitere interesserte personer på besøk for å fortelle hva avdelingen jobber med.

Flere har lært av hendelsen

Men Sykehusapotek Nord har gjort flere endringer.

  • Laget mer detaljert prosedyre for tilberedelse av cellegiftkurer
  • Inngått avtaler med UNNs avdelinger om tidsfrister for bestilling av medisiner
  • Forsterket rutiner for opplæring av ansatte

Bjørnstad mener at apoteket også tidligere hadde gode rutiner for opplæring av ansatte, men sier at rutinene nå er satt bedre i system.

Lærdommen som Sykehusapotek Nord har gjort etter cellegiftoverdosen, har de også formidlet til andre apoteker i Norge.

– Hendelsen har preget de ansatte sterkt. Enkelte ble nok nesten redd for å gjøre jobben sin i frykt for å gjøre feil. Samtidig har de taklet det bra og jobbet hardt for å forbedre rutinene. Overdosen preger nok avdelingen enda, også på en positiv måte, sier Bjørnstad.

I fagmiljøet har det vært stor interesse om Sykehusapotek Nord sine erfaringer, og Bjørnstad sier at de har delt av sine erfaringer om hvordan overdosen kunne skje og endringene den har ført til i ettertid.

– Andre apoteker har sett på sine egne rutiner og forbedret dem etter å ha hørt om våre erfaringer, sier Bjørnstad.